EVOLUCIÓN DEL RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EN UNA POBLACIÓN DE DIABÉTICOS OBESOS TIPO 2 TRAS TRATAMIENTO COMBINADO METFORMINA-PIOGLITAZONA-EXENATIDE.
A.A. Cordero Vaquero1; M. Delgado Gómez1; M. Beaulieu Oriol1; J.C. Rama Merchán2; M. Cerro Martínez1; J.M. Miralles García1
1Servicio de ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN, Hospital Clínico Universitario de Salamanca
2Servicio de CARDIOLOGÍA, Hospital Clínico Universitario de Salamanca
INTRODUCCIÓN
Gran parte de los fármacos disponibles para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, inducen ganancia ponderal con el consiguiente efecto negativo sobre el resto de factores de riesgo cardiovascular. La asociación de análogos del GLP-1 (Exenatide), metformina y pioglitazona podría ser una alternativa eficaz en pacientes diabéticos obesos ante el beneficio sobre el control glucémico con menor incidencia de hipoglucemias, un descenso significativo del peso y efectos beneficiosos sobre el resto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
OBJETIVO
Evaluar los cambios en el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2 y IMC > 30 Kg/m2 tras tratamiento combinado con Metformina-Pioglitazona-Exenatide.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, sin grupo control, de 9 meses de duración, en el que se valora la evolución del riesgo de eventos cardiovasculares (global, por cardiopatía isquémica –fatal y no fatal- e ictus – fatal y no fatal) tras tratamiento combinado con metformina, pioglitazona y exenatide, en una población obesa con DM2 mal controlada de largo tiempo de evolución.
Se incluyeron 14 pacientes (12 varones (85.7%) y 2 mujeres (14.3%)) con una edad media de 57 ± 10.5 años (M = 64.5 ± 19.1 / V = 55.8 ± 9.3), y una duración media estimada de su DM2 de 8.5 ± 3.1 años. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18-80 años, IMC > 30 Kg/m2, hemoglobina glicosilada (HbA1c) al diagnóstico > 8%, ausencia de autoinmunidad positiva para anti-GAD y anti-IA2, niveles de péptido C plasmáticos detectables en cantidad significativa al diagnóstico y ausencia de contraindicaciones para la utilización de los fármacos que se iban a utilizar. De entre ellos, 3 pacientes (21.4%) se encontraban previamente bajo tratamiento combinado con insulina y antidiabéticos orales.
A todos los pacientes se les sustituyó el tratamiento hipoglucemiante inicial por la combinación de metformina (1700 mg/día), pioglitazona (30 mg/día) y exenatide (en dosis ascendente hasta 20 µg/día).
Para valorar el “Riesgo Cardiovascular Global y de Ictus – fatal y no fatal” basado en las ecuaciones de Framingham Heart Study, se utilizó la herramienta “UKPDS Risk Engine” disponible en la página web de la “DTU-University of Oxford”, empleándose la edad, el sexo, el tiempo de evolución de la DM, el grupo étnico, el hábito tabáquico, el valor de HbA1c, las cifras de tensión arterial (TA) sistólica, colesterol total y HDL al inicio, 3 y 9 meses de tratamiento.
Considerando el efecto beneficioso del tratamiento combinado sobre el resto de factores de riesgo cardiovascular, se valoró al mismo tiempo la reducción del porcentaje de riesgo a los 9 meses del tratamiento, según los descensos aislados de HbA1c, TA y colesterol total respectivamente.
Para el análisis estadístico de las variables principales se utilizaron las diferencias de las medias entre dichas variables en los diferentes tiempos (t-Student para datos pareados). Para llevar a cabo dicho análisis estadístico se empleó el programa SPSS v 17.0.
RESULTADOS
Riesgo Cardiovascular Total: Se observó un descenso progresivo en el porcentaje de riesgo cardiovascular, más acentuado en los primeros tres meses (12.2 ± 13.1%) con un descenso neto de 14.4 ± 12.7% a los nueves meses (estadísticamente significativos en todo el ciclo de tratamiento) (Tabla 1.)
Riesgo Cardiovascular Fatal: Se apreció un descenso progresivo en el porcentaje de riesgo cardiovascular fatal, al igual que en el riesgo total, más acentuado en los tres primeros meses de tratamiento (9.9 ± 10.8%), con un descenso neto de 11.6 ± 10.8% a los nueve meses (estadísticamente significativo), no encontrándose diferencia significativa en el período de 3 a 9 meses de tratamiento (Tabla 1.)
Riesgo de Ictus Total: El riesgo de ictus total también sufrió una disminución progresiva, en este caso menos acentuada y sin significación estadística con respecto al porcentaje de riesgo cardiovascular en los tres primeros meses de tratamiento (1.7 ± 3.0%), manteniéndose prácticamente estable el resto del tiempo y con un descenso neto de 1.9 ± 2.6% (estadísticamente significativo). Tampoco se encontró significación estadística en el período de 3 a 9 meses de tratamiento (Tabla 1.)
Riesgo de Ictus Fatal: Se obtuvieron los mismos resultados que en el caso anterior, con una disminución del riesgo no significativa por períodos de tratamiento, aunque con un descenso neto de 0.4 ± 0.7% estadísticamente significativo (Tabla 1.)
Respecto a la reducción del porcentaje de riesgo cardiovascular (global, por cardiopatía isquémica –fatal y no fatal- e ictus –fatal y no fatal) atribuible a los descensos aislados e independientes de HbA1c, TA y colesterol total respectivamente:
• El descenso aislado de los niveles de HbA1C (Tabla 2.) supuso una reducción del porcentaje de riesgo de un 8.7
± 7.0%, 7.9 ± 6.8%, 0.2 ± 0.4% y 0.02 ± 0.08% respectivamente, con significación estadística en la reducción del
RCV y RCVF, no encontrándose diferencias significativas en el riesgo de ictus fatal y no fatal.
• El descenso aislado de las cifras de Colesterol Total (Tabla 3.) supuso una reducción del porcentaje de riesgo
de un 7.0 ± 6.3%, 5.3 ± 5.2%, 1.1 ± 1.6% y 0.1 ± 0.3% respectivamente, con significación estadística en la
reducción del RCV, RCVF y de ictus no fatal, no encontrándose diferencias significativas en el riesgo de ictus fatal.
• El descenso aislado de las cifras de TA (Tabla 4.) supuso una reducción del porcentaje de riesgo de un 2.2 ±
2.1%, 2.2 ± 2.3%, 0.6 ± 0.9% y 0.2 ± 0.4% respectivamente, con significación estadística en la reducción del
riesgo en todas y cada una de las categorías.
CONCLUSIONES
El tratamiento combinado con Metformina-Pioglitazona-Exenatide parece ser una nueva opción terapéutica eficaz en pacientes obesos con DM 2 refractarios a otras medidas terapéuticas.
Dicho tratamiento consigue reducir a corto plazo y de forma progresiva y significativa el porcentaje de riesgo cardiovascular en estos pacientes, gracias fundamentalmente a una mejoría en el control glucémico.
Aunque según los modelos predictivos del “UKPDS-Risk Engine”, el control glucémico es el factor más influyente en el RCV en este grupo de pacientes, el control conjunto y global de los principales FRCV (TA, lípidos, hábito tabáquico) constituyen la herramienta terapéutica más eficaz para la disminución del RCV, tal y como demostró el estudio STENO-2. Este punto de vista puede servir para reafirmarnos en el abandono del modelo glucocéntrico del control de la DM2 y buscar fármacos que, además de optimizar las cifras de HbA1c, consigan beneficios colaterales en la reducción del RCV.