CARCINOMA NEUROENDOCRINO DUODENAL PRODUCTOR DE ACTH ECTÓPICA. A PROPOSITO DE UN CASO
INTRODUCCIÓN: La incidencia de los TNEGEP en España es de 2.5-5 casos por cada 100.000 habitantes. Un 25 % son no funcionantes. Más del 95 % son esporádicos aunque también se asocian a síndromes hereditarios familiares. Los ampulomas representan el 6 % de los carcinomas neuroendocrinos.
CASO CLÍNICO: Se comenta el caso de un varón de 67 años de edad con Hipertensión y Dislipemia que es ingresado por diagnóstico de diabetes que debuta con una hiperglucemia de 437 mg/ dl con clínica cardinal precipitada por una infección de vías respiratorias altas.
En la analítica realizada al ingreso se evidencia una elevación discreta de las enzimas hepáticas con un valor de ALT de 61 U/L, GGT de 421 U/L y de LDH de 381 U/L con empeoramiento progresivo y manifestación de un patrón de citolisis y colestasis. En la gasometría presenta una alcalosis metabólica hipopotasémica.
Como pruebas complementarias se solicita TC toraco abdomino pélvico y determinaciones analíticas de renina, aldosterona, ACTH y cortisol.
En el TC se observa hígado con múltiples lesiones focales hipodensas con realce periférico, sugestivas de metástasis y adenopatías en espacio pancreátoduodenal, de hasta 2,5 cm, que asocia engrosamiento de la pared de la tercera porción. Ante los hallazgos encontrados se realiza enteroscopia que demuestra papila aumentada de tamaño con sospecha de ampuloma.
Los resultados de las pruebas analítica solicitadas fueron los siguientes:
ACTH 285 pg/ml
Cortisol 216 µg/dl
Renina 14.2 µUI/ml
Aldosterona <3.7 ng/dl
Marcadores bioquímicos
Cromogranina A 318.644 ng/ml
Somatostatina 5.2 pmol/L
VIP < 3.8 pmol/L
Glucagón 116 pg/mL
Gastrina 43 pg/ml
La biopsia de la muestra enviada se clasifica como un carcinoma neuroendocrino con un Ki 67 del 80 % y un índice de mitosis de 10/10 HPF representando un Grado 3 de la OMS.
Posteriormente, con la finalidad de optimizar el tratamiento del paciente, se decide realización de octresoscan por lo que dada la contraindicación por afectación hepática de otros tratamientos alternativos y la captación positiva en el octreoscan se plantea tratamiento con análogos de la somatostatina para control de los síntomas. Comienza con sandostatin Lar 30 mg subcutáneo mensual y posteriomente ajuste de dosis para control de los síntomas. Además el paciente inició tratamiento de quimioterapia con cisplatino y etopósido.
Posteriormente con la finalidad de optimizar el tratamiento del paciente se decide realización de octresoscan para tratamiento con análogos de la somatostatina.
Dada la captación del octreoscan se decidió tratamiento con análogos de la somatostatina para control de los síntomas con sandostatin Lar 30 mg subcutáneo mensual y posteriomente ajuste de dosis para control de los síntomas.
El paciente inició tratamiento de quimioterapia con cisplatino y etopósido.
En la evolución desarrolló diarrea secretora que requirió ajuste de la dosis de analógos de la somatostatina para control, una tubulopatía tubular por cisplatino y una aplasia medular como efecto secundario del tratamiento quimioterapico, el valor de la Cromogranina A se fue elevando progresivamente y finalmente el paciente falleció.
CONCLUSIÓN:
Los carcinomas neuroendocrinos son tumores de alto grado de malignidad que pueden ser metastásicos al diagnóstico y presentan un alto índice de proliferación celular. En tumores metastásicos o irresecables la mediana de supervivencia en el caso de los carcinomas neuroendocrinos es inferior al año.
Las variaciones en el valor de la Cromogranina A predicen evolución de la enfermedad.
Más del 90 % de los Tumores Neuroendocrinos Gastroenteropancreaticos expresan concentraciones altas de receptores de somatostatina por lo que el octreoscan tiene un valor importante tanto diagnóstico, terapéutico y pronóstico.
Estudios recientes como el PROMID y el CLARINET han demostrado el papel de los análogos de la somatostatina como agentes antiproliferativos que prolongan el tiempo libre de enfermedad y se añaden a los ya demostrados para control de síntomas.
Se están desarrollando nuevos tratamiento para este tipo de tumores como los antiangiogénicos, los inhibidores del m TOR y los inhibidores de la Tirosinquinasa pero queda mucho campo para la investigación.