RESUMEN
El uso del recambio plasmático terapéutico (RP) se ha planteado como alternativa terapéutica segura y eficaz para controlar el hipertiroidismo grave cuando el tratamiento médico está contraindicado o es inefectivo, como paso previo a la tiroidectomía total, en presencia de fallo orgánico o necesidad de cirugía de emergencia. El propósito de este caso clínico es ilustrar el uso del RP como control de tirotoxicosis severa previo a cirugía.
INTRODUCCIÓN
El uso del recambio plasmático terapéutico (RP) para controlar la tirotoxicosis fue descrito por primera vez en 1970 por Ashkar et al (1). Permite eliminar tanto T4 y T3 libres y unidas a proteínas, como Ac TSI y citoquinas por lo que se ha planteado como alternativa terapéutica segura y eficaz para controlar el hipertiroidismo grave cuando el tratamiento médico está contraindicado o es inefectivo, como paso previo a la tiroidectomía total, en presencia de fallo orgánico o necesidad de cirugía de emergencia (2,3). Dicho procedimiento se ha realizado en bocio multinodular tóxico, tirotoxicosis secundaria a enfermedad de Graves-Basedow e inducida por yodo y/o amiodarona.
OBJETIVO
El uso eficaz del RP como terapia puente previo a la tiroidectomía total.
CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años que acude derivada de hospital privado a consulta de Endocrinología por hipertiroidismo primario, con sintomatología de tirotoxicosis de gran intensidad y: T4 Libre 2.3, TSH < 0.03, Ac TSI > 40, Ac anti TG y Ac anti TPO positivos. Se realizó gammagrafía y ecografía tiroidea con hallazgos compatibles de enfermedad de Graves-Basedow.
Recibió tratamiento con propiltiuracilo, propanolol y prednisona (con dosis máximas de 500, 120 y 60 mg, respectivamente) manteniendo sintomatología y alteración significativa del perfil tiroideo: T3 Libre 6.06, T4 Libre 2,76, TSH < 0.005, Ac TSI 12.1. Ante la ausencia de control clínico y analítico, se planteó la realización de RP previo a la cirugía.
RESULTADOS
Tras 24 horas del primer recambio plasmático y 48 horas después del segundo, la paciente presentó descenso tanto de la T4 libre (40 y 33%) como de la T3 libre (37% y 37%) respectivamente, sin complicaciones, permitiendo realizar la tiroidectomía total al tercer día.
CONCLUSIÓN
Aunque la Sociedad Americana de Aféresis (2019) recomienda dicho procedimiento con un grado de evidencia II (4), debe considerarse como una adecuada alternativa terapéutica. Su efecto es transitorio, logrando disminuir los niveles de hormonas tiroideas y Ac TSI, mejorando la clínica y reduciendo el riesgo de tormenta tiroidea durante la cirugía
BIBLIOGRAFÍA
- Ashkar F. S., Katims R. B., Smoak W. M., Gilson A. J. Thyroid storm treatment with blood exchange and plasmapheresis. Journal of the American Medical Association. 1970; 214(7):1275–1279.
- Ezer. A, Caliskan. K, Parlakgumus. A, Belli. S, Kozanoglu. I, and Yildirim. S. Preoperative Therapeutic Plasma Exchange in Patients With Thyrotoxicosis. Journal of Clinical Apheresis (2009). 24:111–114.
- Garla V, Kovvuru K, Ahuja S, Palabindala V, Malhotra B, Abdul Salim S. Severe Hyperthyroidism Complicated by Agranulocytosis Treated with Therapeutic Plasma Exchange: Case Report and Review of the Literature. Case Rep Endocrinol. 2018;2018:4135940. Published 2018 Jan 10.
- Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019;34(3):171-354.