FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA DE ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW


FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA DE ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW

Introducción y objetivos:
El objetivo del trabajo fue evaluar la evolución clínica y bioquímica en una cohorte de pacientes con enfermedad de Graves Basedow tratados con una pauta de fármacos antitiroideos y valorar la influencia de varios parámetros clínicos y analíticos en el curso evolutivo de la enfermedad para intentar establecer factores pronósticos predictores de recidiva.

Material y métodos:
Se estudiaron 174 pacientes diagnosticados de enfermedad de Graves Basedow en el Hospital Universitario de Salamanca entre 1995 y 2000, que realizaron un ciclo de tratamiento médico con antitiroideos con una media de 18 meses de duración (mínimo 12 y máximo 24 meses). Se realiza seguimiento evolutivo hasta 2008. Se excluyeron del estudio los pacientes derivados directamente a tratamiento quirúrgico o con I131, así como los que no cumplieron adecuadamente el tratamiento médico o abandonaron el seguimiento.
Todos los enfermos fueron tratados con antitiroideos por vía oral, metimazol inicialmente y propiltiouracilo en caso de aparición de efectos secundarios o intolerancia al primero, asociándose L-tiroxina coadyuvante en aquéllos que presentaron hipotiroidismo durante el ciclo de tratamiento.
Se estudió la influencia sobre la evolución de la enfermedad de diferentes variables: Sexo; edad en el momento del diagnóstico de la enfermedad; existencia de antecedentes familiares de tiroidopatía; hábito tabáquico; consumo de sal yodada; tamaño del bocio en el momento del diagnóstico y tras el tratamiento con antitiroideos; función tiroidea y anticuerpos antitiroideos y antirreceptor de TSH antes y tras el tratamiento médico.

Resultados y discusión:
Aproximadamente el 60% de nuestros pacientes presentaron recidiva durante el seguimiento. En cuanto al intervalo de tiempo entre la retirada del tratamiento y la recaída, podemos objetivar que en la mayoría de los pacientes se encuentra en los primeros 24 meses. En el seguimiento de nuestra muestra encontramos recaída hasta 84 meses (7 años) tras la retirada de los antitiroideos, confirmando la necesidad de realizar un seguimiento a largo plazo en los enfermos de esta patología.
Al analizar la existencia de recidiva de la enfermedad frente a las diferentes variables reseñadas obtenemos resultados significativos en cuanto a:
Edad (p=0,04): En nuestra muestra la edad media es diferente entre los pacientes que recaen (43 años) y los que no (37 años).
Grado de bocio tras el tratamiento (p= 0,003): La evolución del cuadro es diferente en función del tamaño glandular que presentan una vez finalizado el tratamiento; mayor grado de bocio tras el tratamiento, mayor porcentaje de recaída entre los pacientes que presentan el mismo tamaño glandular.
TSH post tratamiento (p=0,011): Existen diferencias entre el valor de TSH en los pacientes que presentan recidiva de la enfermedad y los que no recaen. Valores bajos y suprimidos de TSH tras la retirada del tratamiento son predictores de un pobre pronóstico con elevadas tasas de recaída.
TSI tras el tratamiento (p=0,013): Existen diferencias entre el valor de TSI en los pacientes que presentan recidiva de la enfermedad (superiores) y los que no recaen (inferiores). También se realizó una valoración de la evolución de TSI obteniendo resultados altamente significativos (p=0,003). Aquellos pacientes con persistencia de anticuerpos TSI positivos tras la retirada del tratamiento, tienen una mayor tendencia hacia la recidiva de la enfermedad.
Anticuerpos antitiroglobulina tras el tratamiento (p<0,000): Existen diferencias entre el valor de anticuerpos antitiroglobulina en los pacientes que presentan recidiva de la enfermedad y los que no recaen. Evolución de anticuerpos antitiroglobulina tras el tratamiento (p=0,001): La evolución de los anticuerpos antitiroglobulina a positivizarse, a negativizarse, o a permanecer siempre negativos, es un factor de influencia y de predicción en la evolución a la recaída de la enfermedad. Aquellos pacientes que positivizan los anticuerpos antitiroglobulina a lo largo del tiempo de tratamiento tienen un menor porcentaje de recidiva de la patología, mientras que aquellos en los que persisten negativos la tasa de recidiva es mayor. Podemos afirmar que estos anticuerpos serían protectores y predictores de una buena evolución del cuadro. Los títulos de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa y su relación con el pronóstico de la enfermedad han sido evaluados en múltiples estudios arrojando resultados dispares. No se ha podido dar utilidad pronóstica a esta variable y su significado patológico en el contexto de la enfermedad de Graves es incierto. En la fisiopatología de la enfermedad de Graves el componente tiroideo está estrechamente relacionado con la tiroiditis autoinmune, pero por el momento los anticuerpos antitiroideos parecen reflejar defectos inmunológicos independientes del estatus clínico de la enfermedad de Graves y se precisan más valoraciones para aclarar su papel.

Conclusiones:
Las características epidemiológicas, así como la evolución clínica y analítica de la enfermedad en nuestra cohorte de pacientes, son similares a las de series conocidas y estudiadas en la literatura científica.
Objetivamos en nuestro estudio la influencia de varios parámetros que pueden considerarse como factores predictores de mala evolución de la enfermedad y mayor tasa de recaída: Menor edad en el momento del diagnóstico; mayor tamaño glandular (grado de bocio) una vez finalizado el tratamiento; valores bajos y suprimidos de TSH tras la retirada del tratamiento; anticuerpos TSI positivos tras la retirada del tratamiento. Todos ellos son factores también constatados en estudios previos como datos pronósticos del curso evolutivo de la enfermedad de Graves.
Encontramos significación estadística en el análisis de los valores de anticuerpos antitiroglobulina tras la retirada del tratamiento frente a la existencia de recaída de la enfermedad. En la literatura científica los datos en cuanto al estudio de esta variable son contradictorios, por lo que precisaríamos estratificar los datos de nuestro estudio respecto a otras variables para eliminar factores de confusión y de este modo garantizar los resultados.