Resistencia a dosis máxima de Cinacalcet


 El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por hipercalcemia acompañada de niveles aumentados o no suprimidos de PTH. El tratamiento de elección es la paratiroidectomía, con la que se normalizan tanto calcio sérico como niveles de PTH.
En los últimos años, el tratamiento médico se ha centrado en fármacos específicos que modulan el receptor del calcio (CaSR), una proteína de superficie celular que regula la secreción de PTH. Los calcimiméticos alostéricos (Cinacalcet) incrementan la sensibilidad del CaSR a la concentración extracelular de calcio, por lo que reducen la secreción de PTH (feedback negativo).
Presentamos el caso de un varón de 42 años que ingresa en UCI de nuestro hospital por politraumatismo tras accidente de tráfico El día 25 del ingreso, tras múltiples rachas de fibrilación ventricular (que condicionan asistolia y parada cardíaca reanimada), se identifica calcemia de 15.8 mg/dL (8.5-10.5), partiendo de un calcio corregido con proteínas el 5º día de ingreso de 11.25 mg/dL. Se filia de hiperparatiroidismo primario al objetivarse PTH de 227 pg/mL (N<65), con Calcidiol y Calcitriol normales (21.8 ng/mL y 70 pg/mL respectivamente).
Tras tratamiento inicial con Zolendronato y Calcitonina, se mantienen calcemias normales en las siguientes 4 semanas, evolucionando posteriormente a hipercalcemia con Ca 12.04 mg/dL, por lo que se decide nueva aplicación de Zolendronato, Calcitonina, líquidos y Furosemida, con buen control subsiguiente.
En TC cervical se aprecia en región posterior de lóbulo tiroideo derecho una imagen hipodensa nodular que presenta unas medidas de 17x14mm., que probablemente corresponde a la glándula paratiroidea derecha, y que se etiqueta de adenoma.
2 semanas después vuelve a presentar elevación de la calcemia (12.04 mg/dL), por lo que se pauta hidratación, Furosemida (2 comp/día) y calcimiméticos (Cinacalcet a dosis de inicio de 60mg/12h), obteniendo buen control al alta (10.74 mg/dL), y decidiendo suspender Furosemida.
Un mes después del alta es visto en la Consulta Externa, aportando cifras de calcemia en rango normal-alto (10.7 mg/dL), se reintroduce Furosemida a razón de 2 comp/día asociada a Cinacalcet 60mg/12h.
Tras dos meses de tratamiento ambulatorio (27/02/2012), reproduce cifras repetidamente elevadas de calcemia, lo que nos hace llegar a dosis máxima de Cinacalcet (360 mg/día), a pesar de lo cual su último dato al respecto (11.68 mg/dL), junto a la modesta reducción de la PTH (45.3%) traduce resistencia parcial a este fármaco, hecho escasamente descrito en la literatura hasta ahora.