DOLOR LUMBAR DE ORIGEN ENDOCRINOLOGICO

INTRODUCCIÓN: Los carcinomas suprarrenales son tumores raros (0.05-0.2% de las neoplasias malignas) y con frecuencia muy agresivos. Las metástasis más frecuentes son hepáticas y pulmonares. Pueden ser funcionantes (60%) y causar síndrome de Cushing y/o virilización. La resección quirúrgica completa es la única terapia potencialmente curativa. El tratamiento coadyuvante con mitotano se considera indicado en pacientes con alto riesgo de recurrencia. La dosis inicial suele ser de 1-2g/día, es imprescindible monitorizar sus niveles en plasma para conseguir un nivel terapéutico de 14-20mg/l sin provocar efectos adversos intolerables (gastrointestinales,manifestaciones neuromusculares, hiperbilirrubinemia, hipercolesterolemia y rash cutáneo). En ocasiones la toxicidad obliga a reducir o suprimir el tratamiento. En algunos pacientes existe la opción de administrar quimioterapia asociada o no a mitotano tras la cirugía.
CASO CLÍNICO: Mujer de 23 años que acude a urgencias por dolor lumbar y paresia de extremidades inferiores. En la radiografía lumbar se detectó fractura patológica de L2 que precisó osteosíntesis L1-L3. En TAC toracoabdominal: gran masa dependiente de glándula suprarrenal izquierda compatible con carcinoma suprarrenal, metástasis pulmonares, hepáticas y ósea en cuerpo vertebral L2. Desde hacia meses presentaba irregularidades menstruales refiere aumento de peso (10kg) y de perímetro abdominal, cara de luna de llena, hirsutismo y acné. En la analítica destacaba: DHEAs 238mcg/dl (200-438), delta 4 androstendiona 32 ng/ml (0.4-4.1) testosterona 263 ng/dl (0-70), testosterona libre 20.1 pg/ml (N<3.1) cortisol en orina de 24h: 1400mcg/dl (75-270) ACTH 6.1 pg/ml (0-46), FSH 0.02 UI/L , LH 0.4 UI/L, enolasa específica neuronal 429 ng/ml (0-15), aldosterona plasmática, catecolaminas y metanefrinas en orina 24h: normales. Con el diagnostico de CARCINOMA SUPRARRENAL ESTADIO IV PRODUCTOR DE ANDROGENOS Y GLUCOCORTICOIDES, en agosto 2016 se realizó suprarrenalectomia + nefrectomía izquierda por laparoscopia. Anatomia patológica: ca adrenocortical de 14x10x8cm con infiltración local e invasión vascular, Ki67<5%. Debido al empeoramiento de la paraparesia de extremidades inferiores y compresión medular comprobada en resonancia magnética se aplicó radioterapia 8Gy dosis única. De forma simultánea se programó tratamiento con MITOTANO (Lysodren®) dosis inicial: 1.5g/día que se fue aumentando progresivamente hasta marzo de 2017: 4g/día con lo que se alcanzo el rango terapéutico (18.5mg/L). Como efectos 2os presentó molestias gastrointestinales y disartria por lo que se redujo la dosis del fármaco. En octubre de 2017 se decidió asociar tratamiento quimioterápico (adriamicina + etaposido + cisplatino), 6 ciclos. En el control de imagen tras tratamiento se objetiva importante mejoría con disminución de tamaño y desaparición de algunas lesiones nodulares metastásicas en parénquima pulmonar, reducción de tamaño del conglomerado adenopático mediastínico y desaparición de las lesiones nodulares metastásicas en parénquima hepático. En la actualidad la paciente está en tratamiento sustitutivo con hidroaltesona, fludrocortisona y mitotano (4g/día). Tras la radioterapia puede deambular con normalidad aunque ha tenido varios ingresos hospitalarios por nauseas que han obligado a reducir la dosis e incluso suspender temporalmente el mitotano. Las pruebas radiológicas actuales indican un empeoramiento, con aumento del tamaño de los nódulos pulmonares y de los implantes peritoneales así como de las adenopatías retroperitoneales y la presencia de un nódulo superficial en hipocondrio derecho.
CONCLUSIONES: El carcinoma suprarrenal es un tumor poco frecuente y con muy mal pronóstico si no se trata en fases iniciales, por lo que es vital diagnosticarlo de forma precoz. En nuestra paciente se diagnosticó por una metástasis ósea en un estadio muy avanzado. Por ello y por su edad, se realizó, después del tratamiento quirúrgico, la terapia adyuvante asociando mitotano y quimioterapia, obteniendo con ello una respuesta parcial.